恶寒发热,伤寒补遗

热入血室为阴虚,则夜不宁而病剧。汗下过多为亡阳,阳虚则昼不安。

恶寒发热,亦是病证,不必有一病,然亦不必无一病。东垣以降,其说颇繁,迄至明人,愈精愈凿,遂失之支离,眩惑后学。今摘其明约易知者,余不具录。但此所举,皆是属内因者。如外感寒热,既载在《伤寒》等各篇,仍不复及。

妇人伤寒发热,昼则明了,暮则谵语,为热入血室,以阴虚而热邪乘虚而入,故暮谵昼了,小柴胡加牡丹皮汤。

总说
人之寒热往来者,其病何也?此乃阴阳相胜也。阳不足,则先寒后热;阴不足,则先热后寒。又上盛则发热,下盛则发寒。皮寒而燥者,阳不足;皮热而燥者,阴不足。皮寒而寒者,阴盛也;皮热而热者,阳盛也。热发于下,则阴中之阳邪也;热发于上。则阳中之阳邪也。寒起于上,则阳中之阴邪也;寒起于下,则阴中之阴邪也。寒而颊赤多言者,阳中之阴邪也。热而面青多言者,阴中之阳邪也;寒而面青多言者,阴中之阴邪也。若不言者,不可治也。阴中之阴中者,一生九死;阳中之阳中者,九生一死。阴病难治,阳病易医。

下之后复发汗,昼则烦躁不得眠,夜而安静,不呕不渴,无表里证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤。为下而复汗以亡阳,故昼烦而夜静。

营卫受气于中,中有所阻,则营虚发热,卫虚恶寒,故气血饮食痰皆能为寒热者,质此。

寒热往来
夫寒气并于阴则发寒,阳气并于阳则发热,阴阳二气,虚实不调,故邪气更作寒热往来也。

脉紧而数,寒热俱发,必当上乃愈。脉急如弦者,邪入阳明。

往来寒热有期者,疟也;无期者,诸病也。有伤寒邪在少阳,及妇人病伤寒热入血室,而往来寒热者。有衰弱人,阴阳之气并虚,相为胜复而往来,病后产后多有之。有郁抑而致者,如寡妇尼姑,独阴无阳,欲火炽于中,则内热;不得遂而气郁于里,不外达,则表寒;久之郁热得伸,则表热是也。有宿食结滞者,轻则消导,重则下之。

寒热有昼夜之分《金匮大要论》云∶夜发寒者从,夜发热者逆;昼发热者从,昼发寒者逆。从逆之兆,亦在乎审明。

夜寒者,阴气旺于阴分;昼寒者,阴邪加于阳分;昼夜俱寒者,重阴也。。按阳虚则畏寒而恶阴,故旦安而暮乱;阴虚则畏热而恶阳,故夜宁而朝争,此正虚之候也。阳邪实者,遇阳而愈旺,故朝热而暮轻,阴邪实者,逢阴而更强,故夜寒而昼减,此邪实之候也。阳虚而阴邪乘于阳分,则气行阳二十五度而病发,故日寒而夜息;阴虚而阳邪陷于阴分,则气行阴二十五度而病发,故夜热而昼凉,此正虚挟邪之候也。其有昼夜俱热甚者,为重阳无阴;昼夜俱寒甚者,为重阴无阳;昼寒夜热者,为阴阳交错也。其有久病虚弱,无分昼夜,作止不时者,以正气不能支持,而阴阳相乘,胜复无常也。

昼热夜静,是阳邪自旺于阳分也;昼静夜热,是阳邪下陷于阴分也。昼夜俱热烦躁,是重阳无阴,当亟泻其阳,峻补其阴。

丹溪论昼夜发热,昼重夜轻,口中无味,为阳虚;午后发热,夜半则止,口中知味,为阴虚。阳全阴半,阳得以兼阴,阴不得以兼阳也。至于或昼或夜,或作或止,不时而发者,此脾胃气血俱虚,大气不宁之证,不可拘于昼夜之候也。阳虚责在胃,阴虚责在肾。盖饥饱伤胃,劳役则兼伤脾,阳气虚矣。房劳伤肾,竭力则伤肝,阴血亏矣。

热多在于午后夜分,羸瘦脉数弦,属阴虚,久则为骨蒸。以肾主骨,肾阴虚极,相火独炽而然也。

寒热有外伤内伤之别
外伤寒邪之证,与饮食失节,劳役形质之病,及内伤饮食,俱有寒热。举世尽将内伤饮食失节劳役不足之病,作外伤寒邪表实有余之证,反泻其表,枉死者岂胜言哉,皆由不别其寒热耳,今细为分解之。外伤寒邪,发热恶寒,寒热并作,其热也翕翕发热,又谓之拂拂发热。发于皮毛之上,如羽毛之拂,明其热在表也,是寒邪犯高之高者也。皮肤毛腠者,阳之分也,是卫之元气所滋养之分也,以寒邪乘之,郁遏阳分,阳不得伸,故发热也。其面赤,鼻气壅塞不通,心中烦闷,稍似袒裸,露其皮肤,已不能禁其寒矣。其表上虚热,止此而已。其恶寒也,虽重衣下幕,逼近烈火,终不能御其寒,一时一日,增加愈甚,必待传入里作下证乃罢,其寒热齐作,无有间断也。其内伤饮食不节,或劳役所伤,亦有头痛项强腰痛,与太阳表证微有相似,余皆不同,论中辨之矣。内伤不足之病,表上无阳,不能禁风寒也,此则常常有之,其躁热发于肾间者,间而有之,与外中寒邪,略不相似。其恶风寒也,盖脾胃不足,荣气下流而乘肾肝、此痿厥气逆之渐也。若胃气平常,饮食入胃,其荣气上行,以输于心肺,以滋养上焦之皮肤腠理之元气也。既下流,其心肺无所禀受,皮肤间无阳,失其荣卫之外护,故阳分皮毛之间虚弱,但见风见寒,或居阴寒处,无日阳处,便恶之也。此常常有之,无间断者也。但避风寒及温暖处,或添衣被温养其皮肤,所恶风寒,便不见矣。是热也,非表伤寒邪皮毛间发热也,乃肾间受脾胃下流之湿气,闭塞其下,致阴火上冲,作蒸蒸而躁热,上彻头顶,旁彻皮毛,浑身躁热作,须待袒衣露居近寒凉处即已,或极热而汗出亦解。彼外伤恶寒发热,岂有汗出者乎,若得汗则病愈矣。以此辨之,岂不如黑白之易见乎。

恶风概略
内伤恶寒有五∶一为阳衰表虚,一为阴乘阳位,一为阳气郁陷,一为热盛气散,一为肺被火刑。

恶寒有阳虚阳郁之异,阳虚者,宜补而温之,阳郁者,宜开发上焦,以开阳明之气,丹溪所谓久病恶寒,当用解郁是也。

阳虚恶寒
阳虚之脉,必沉细而微弱,无论浮沉,按之无神,独不带数者是也。体凉面白,头不疼,口不渴,洞房重帏,无风亦怯,心虚惊悸,胆怯多疑,自汗无寐,神倦懒言,饮食如常,喜热恶冷,皆系元阳虚极之证。在天谓之严寒,在人谓之真寒,非大用温补不治。

阳虚则恶寒,用参、 之类,甚者加附子少许,以行参、 之气。

余子元病恶寒战栗,持捉不定,两手皆冷汗浸淫,虽浓衣炽火,不能解。撄宁生即与真武汤,凡用附六枚。

一日病者忽出,人怪之。病者曰∶吾不恶寒,即无事矣。或以问撄宁生。生曰∶其脉两手皆沉微,余无表里证,此盖体虚受寒,亡阳之极也。初皮表气隧为寒邪壅遏,阳不得伸而然也。是故血隧热壅,须用硝黄;气隧寒壅,须用桂附。阴阳之用不同者,无形有形之异也。

热实恶寒
凡脏腑实热或虚热不清,其热而反兼寒化者有之,有淅淅恶寒之象,然见风寒,亦未必如阳虚之畏怯,或初则恶而久自平常。其证燥渴饮冷,大便秘结,小便短涩,痰嗽咽干,口破目赤,六脉洪大或沉数,按之有力者,为实热,如阴虚血少,脉必数涩无力。虽有恶寒之外证,惟从清散诸热为主,此证总由阳邪内亢,逼阴于外,内热外寒,辛温大忌,甘凉自安。

《原病式》曰∶病热甚而反觉自冷,此为病热,实非寒也。或曰∶往往见有得热药而少愈者,何也?予曰∶病热之人,其气炎上,郁为痰饮,抑遏清道,阴气不升,病热尤甚,积痰得热,亦为暂退,热势助邪,其病益深。

夏英公之常饵乌、附,常御绵帐。不知湿痰积中,抑遏阳气,不得外泄,身必恶寒。经曰∶亢则害,承乃制。又刘河间曰∶火极似水。故见此证,当治以咸寒,佐以甘温,视标本之先后,正邪之虚实,孰缓孰急,为之正法。何至类用乌、附、丹剂、僭燥之药,抱薪救火,屠刽何异。古人治战栗,有以大承气汤下之而愈者。恶寒战栗,明是热证,亦是因久服热药而得之者,但有虚实之分耳。进士周本道,年近四十,得恶寒证,服附子数日而病甚,求余治。诊其脉弦而似缓,遂以江茶入姜汁、香油些少,吐痰一升许,减绵大半。又与通圣散,去麻黄、大黄、芒硝,加当归、地黄,百余帖而安云云。又蒋氏妇,年五十余,形瘦面黑,六月喜热恶寒,两手脉沉而涩,重取似数,以三黄丸下以姜汁,每三十粒,三十帖微汗而安。

一妇身冷脉微,食沸热粥饭,六月重衣,以狐帽蒙其首,犹觉寒,泄注不止,常服姜、附、硫黄、燥热之剂,仅得平和,稍用寒凉,其病转增,三年不愈。戴人诊其两手脉皆如
绳有力,一息六七至。《脉诀》曰∶六数七极热生多。以凉布搭心,次以新汲水淋其病处,妇乃叫杀人。不由病者,令人持之,复以冷水淋,其三四十桶,大战汗出,昏困一二日,而向之所恶皆除。此法华元化已曾用,惜无知者。

御史钱昕夫人,病恶寒,日夜以重裘覆其首,起跃入沸汤中,不觉。医以为寒甚。翁持之曰∶此痰火上腾,所谓阳极似阴者,非下之,火不杀。下经宿而撤裘,呼水饮之,旬日气平乃愈。

薛立斋治一人,内热作渴,大便秘结,畏风寒,手足逆冷。此内真热而外假寒,以黄连解毒汤治之愈,后用地黄丸壮水之主,以镇阳光。

发热概略
发热者,热之发现于肌表者也。凡病多发热,热生于火,火本于气,其理不外气乖与气郁二端。气乖有三∶一曰阳亢发热,一曰阴虚发热,一曰阳虚发热。

气郁有七∶一风寒郁热,一饮食郁热,一为痰饮郁热,一为瘀血郁热,一为水湿郁热,一为肝气郁热,一为脾气郁热。

热有真假
盛启东云∶治热须辨真假。夫真热则发热恶寒,脉数有力,按之更实,烦躁口渴,大便燥,小便赤涩,或利臭积,发言壮厉,不欲近衣者是也,亲乎表者宜发散,亲乎里者宜通泄。假热亦发热恶寒,而足必不热,脉大而虚,按之微弱,身虽炽热而不躁不渴,或见虚狂躁渴而不能引饮,发过顷之即止,终不及声高骂詈者也。经曰寒热有真假,治法有逆从,此之谓也。

热分虚实
血肉充盛,皮毛荣润,阴有余而热,及能食而热,口苦干燥,大便难,脉洪盛者,为实热。

骨痿肉燥,筋缓血枯,皮聚毛落,阴不足而热,及不能食而热,气短脉虚者,为虚热。

凡暴热不止,脉滑数,或洪盛,皆为实热,宜随表里孰轻孰重而清理之。或脉虽沉而按之实坚者,为里实,必用苦寒下夺之。若热久不止,脉来虚数无力,服调补药不应,饮食无味,或至夜烦渴,或反加干咳者,此必阴血受伤,当以血药调补其阴,则阳热自化。阴阳虚盛之机,不可不审而急为转关也。

发热所起
阴不足则阳偏,阳偏则发热。若热从背起,或从手足,渐渐遍身,口舌干燥,思欲引水,时时躁闷。此由阴气亏少,少水不能灭盛火,盖诸阳起四末,循行于背,阴不能敛阳,所以发热,或昼发而夜宁,或夜发而至旦即轻,其脉虚疾而小。热从腹起,上循胸腋,绕颈额,初似温温,渐至大热,发作无时,遇饥愈剧,中脘不利,善食而瘦,面色苍,肌肉不泽,口唇干燥。此由脾气素弱,曾于他病瘥后,误投热药,入于脾,脾热则消谷引食,善消肌肉,其脉濡弱而疾。热自腹中,或从背膂,渐渐蒸热,日晡则剧,至夜渐退,或寐而汗出,小便或赤,或白而浊,甚则频数尿精,夜梦鬼交,日渐羸瘦。此由思虑太过,心气耗弱,阳气流散,精神不收,及阴无所使,治属虚劳。若自腰以上发热,极则汗出,出已则凉,移时如故,复加昏冒,腹中膨满,其气上攻,时时咳嗽,嗽引胁下牵痛,睡中惊悸,其脉弦急带疾。此由外寒搏客,内冷相合,寒则气收,而水液聚而不行,内化成饮,医以热药攻寒,寒未已而复增客热,阴寒内闭,拒阳于外而不得入,逼阳上行,发而为热,散而为汗,汗多亡阳,心气内虚,故令惊悸,治属饮家,温而利之。若热起骨间烦疼,手足时时微冷,旦起体凉,日晚即发,背膂牵急,或骨节凸起,足膝酸弱。

此由邪热加阴,蓄留骨髓,髓得热则稀,髓稀则骨中空虚,阳入于阴,阴虚则水少,脂液干枯,热蒸骨软而凸,其脉沉细,治属骨蒸。若自胸以上至头发热,口鼻气塞,时如烟熏,目涩,咽燥口干,唾如凝脂,时咳毛竦,大便不利,小便赤黄。此由肺气不调,邪热乘客,上焦不降,其脉疾大。先与桔梗汤,热不退,与五味子汤。

阴虚发热
荣卫不调,阴阳痞隔。若阳气虚,阴气盛,则生寒冷之病。今阴气虚,阳气实,故身体五脏皆生热,其状翕翕而热,唇口干,小便赤也。

经曰∶阴虚而发热。夫阳在外为阴之卫,阴在内为阳之守。精神外驰,嗜欲无节,阴气耗散,阳无所附,遂致浮散于肌表之间而恶热也。实非有热,当作阴虚治之,而用补养之法可也。

阴虚发热证,难治。

阴虚发热,是阴血自伤,不能制火,阳气升腾而为内热,乃阳旺也。故其脉数而无力,属心肾。经曰∶脉大而无力,为阳虚,脉数而无力,为阴虚。

阴虚,谓肾水虚也。火性本上炎而外现,得水以制之,则离交于坎,龙潜于渊,内蕴而为神明,下济而成交泰。若阴亏水虚,则柴干火烈而焚灼为灾矣。

此之火炎,乃由水虚所致,与阳亢而阴未亏者不同。证见口干体瘦,食少懒倦,头痛时作时止,遗精盗汗,骨蒸肉烁,唇红颧赤,咳嗽痰血,久成痨瘵。治宜甘润之剂,滋水以制火。若误用苦寒,则火被寒郁,其怒发愈烈矣。血虚发热,或由吐衄便血,或由产后崩漏一切失血所致,证见烦躁,面目黑,渴饮不止。证类白虎,惟脉不长不实,浮大而重按全无为异耳,误服白虎必危,治宜滋阴补血。若阳并虚,兼用气药,血脱补气,阳生阴自长也。

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